El drama en Boyacá de mujer y su bebé al que le aplicaron por error un medicamento que era para ella

Tatiana López Rodríguez nunca olvida que llegó al mundo hace 29 años en el Hospital de Moniquirá, en Boyacá, y que justamente el tercero de sus hijos nació hace una semana también en el mismo centro asistencial, solo que en medio de una serie de episodios que ella describe como una historia de locos, que jamás podrá borrar de su mente.

Su embarazo fue de alto riesgo porque ella tiene sangre O negativo y su bebé Rh positivo, lo que le generaba una amenaza especialmente a ella, por lo que le tenían que suministrar una inyección de Rhophylac 300, con el objetivo de destruir los glóbulos rojos positivos que su bebé había transmitido a su sangre, para evitar que ella desarrollara anticuerpos peligrosos para futuros embarazos, pero por error una enfermera se la terminó aplicando al neonato.

Se trata de una inmunoglobulina humana denominada anti-D, que es un producto derivado de sangre y que está destinada exclusivamente a mujeres Rh negativas, y que, en este caso, al comenzar a hacer efecto en el cuerpo del recién nacido, le causó unas reacciones que desde el pasado martes lo mantienen en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la Clínica Foscal, en Floridablanca, área metropolitana de Bucaramanga.

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El drama de una joven materna y su bebé. Foto:Archivo particular

La mujer, casada con Fredy Salsedo quien conduce una buseta escolar, nunca le prestó atención al tema de su tipo de sangre y hasta su primer embarazo se enteró que sus gestaciones iban a ser siempre de alto riesgo por ser de Rh negativo, solo que con sus dos primeros hijos de 13 y 10 años, que habían nacido en Bogotá, no tuvo los problemas que enfrenta en esta oportunidad, a pesar de que su segundo hijo también lleva el mismo tipo de sangre de su bebé: O positivo.

“Desde el primer momento todo estuvo mal en el hospital de Moniquirá: según la historia clínica tenía 38 semanas, pero en la ecografía del día del parto apenas llevaba 35 semanas, todo porque desde el comienzo pusieron en duda datos como la fecha de mi último periodo que les di, y me aseguraron que mi parto sería el 24 de mayo, pero el 7 de abril me salieron con que mi bebé tenía que nacer el 29 de abril y realmente terminaron induciendo el parto el 15 de abril”, explicó la mujer a EL TIEMPO y añadió que durante los nueve meses le recalcaron que era que el bebé venía muy grande, pero que irónicamente la justificación para inducir el parto, hace una semana, fue que el bebé venía muy pequeñito.

Argumenta que el niño nació bien, midiendo 47 centímetros, pesando más de 1.700 gramos, pequeño, pero bien y que esas horas del viernes 17 de abril han sido las únicas en las que lo han podido disfrutar, porque de resto todo ha sido una historia de terror.

“Nació a las 8:50 de la mañana y como a las 4:00 de la tarde ingresó una enfermera y le puso las vacunas de recién nacido, mientras nos iba explicando para qué eran, pero en el momento en que ella terminaba ese procedimiento ingresó otra enfermera y le preguntó que en qué piecito lo había vacunado y entonces aproveché para insistir en qué tipo de sangre tenía el bebé y por qué no me querían responder”, recuerda Tatiana.

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A bebé le aplicaron por error un medicamento que era para su madre. Foto:Archivo particular

Su inquietud e insistencia la atormentaban porque a ella le habían dicho que a las 28 semanas se tenía que aplicar la inyección de Rhophylac 300, medicamento que como no tenían en el dispensario de su EPS tuvo que encargar desde Bogotá, por un precio de 225.000 pesos, pero por el descuadre del número de semanas que le generaron desde un comienzo en el hospital, quería decir que realmente se la había puesto a las 25 semanas y nadie le sabía explicar si eso podría terminar afectándola a ella o a su pequeño.

“Finalmente la segunda enfermera que ingresó me explicó que el bebé había nacido con O positivo, por lo que tenían que aplicarle esa inyección para evitar un efeto coagulante en su sangre y pues como yo estaba tan angustiada con el tema, no vi problema, pero desde el mismo momento en que comenzó a entrar el líquido en su cuerpo, el niño no paró de llorar”, recuerda la joven boyacense.

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Prosigue su relato referenciando que pasadas las 8:00 de la noche se fijó que al niño se le habían inflamado las piernas, que de las rodillas para abajo la piel se le había puesto de color morado y que tenía un pujido muy raro y permanente.

“En ese momento entró la médica y le conté lo que estaba viendo en el niño, a lo que ella me respondió que lo iba a llevar para una revisión, pero hasta ese momento yo no sospechaba la magnitud de lo que estaba ocurriendo y después de dos días en trabajo de parto y sin dormir el cansancio me dominó, alcancé a esperar como media hora y me quedé dormida”, comenta.

Tatiana cuenta que de pronto junto a su cama estaba la misma médica, pero ya acompañada de un pediatra quienes la despertaron para darle la noticia que, por un error humano, la vacuna que le tenían que haber aplicado a ella, se la habían puesto a su hijo, era la inyección que la segunda enfermera le había justificado, supuestamente en que la requería para evitar un efecto coagulante en la sangre el pequeño.

“Tuvimos que hacerle la remisión al hospital de Tunja, dijo esa noche del viernes el médico, pero finalmente ese traslado se dio hasta el martes a una clínica en Floridablanca, cerca de Bucaramanga. Quedé en shock y mientras tanto me trajeron al niño empelotico y chuzado en sus brazos, piernitas y pies, pidiéndome que lo calmara porque no habían podido canalizarlo aún y que eso era urgente. Se lo volvieron a llevar en una cobija blanca que a su regreso venía llena de punticos de sangre”, enfatizo.

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Finalmente encontraron que tenía la bilirrubina muy alta, por lo que lo tuvieron que ingresar a una cámara de fototerapia hasta el lunes a las 3:00 de la tarde y finalmente hasta el otro día a las 6:00 de la mañana llegó la ambulancia a trasladarlo para la Clínica La Foscal.

“Llegó con varias complicaciones a la clínica, incluida la bilirrubina alta y con un problema en los glóbulos rojos de su sangre, originados al parecer por el medicamento que era para mí, por lo que terminó en la UCI, cuando en Moniquirá me habían dicho que el niño estaba ya muy bien y que su remisión a Bucaramanga era solo por protocolos para una revisión chiquitica”, denunció la madre señalando que al niño lo tienen con una sonda para alimentarlo.

Y como si todo eso fuera poco enfatiza que no le entregaron historia clínica del bebé, que ni siquiera le entregaron el certificado de nacido vivo y que la única preocupación que notó desde un comienzo por parte de las enfermeras, era si iba a demandar al hospital y que tratara de entender que era un error humano, pero que todas ellas habían estudiado y que les tocaba muy duro.

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La respuesta del Hospital
y de la Secretaría de Salud

Desde el Hospital de Moniquirá aseguraron que entienden la molestia de la paciente y que se avanza en un proceso interno para esclarecer lo ocurrido y dijeron desconocer varios de los apartes entregados por Tatiana López a EL TIEMPO, asegurando que hasta el momento no existe una queja formal.

Sin embargo, la subgerente científica, Karin Gamba y la ginecóloga Sharon Acuña, líder del servicio de ginecología en el centro asistencial, en conjunto con la secretaria de Salud de Boyacá, Ingrid Galán, accedieron a dar explicaciones a este medio de comunicación.

La doctora Karin reveló que ya han tenido varias reuniones y que por ejemplo no es preciso decir que las personas que estaban en turno no sabían hacer los procedimientos, porque hay unos neonatos que generan una mayor dificultad para poderlos canalizar y que este bebé presentaba una alta viscosidad en su sangre.

“Respeto muchísimo el dolor que deben tener en este momento por lo ocurrido y desde luego que no debió haber pasado, pero gracias a Dios el bebé está muy bien y este sábado ya sale de UCI, no lo remitimos por complicaciones, sino por prevención, por si llegaba a tener reacciones adversas graves estuviera en una unidad de cuidado neonatal que no se tiene en Moniquirá”, señaló la directiva.

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Recalcó que desde el momento en el que se identificó el evento se reportó al pediatra y se siguieron los protocolos, se tomaron las muestras de laboratorio manteniéndolo monitorizado y que no se requirió avanzar en nada más que la hidratación y la fototerapia, porque médicamente el niño no presentó ninguna alteración. “La decisión de trasladarlo a la clínica fue una decisión netamente preventiva, no porque presentara alguna condición clínica que lo requiriera, fue algo preventivo, porque en Moniquirá no tenemos unidad de cuidado neonatal aún”.

Además, argumentó la directiva que el Hospital es un centro vigilado por la Secretaría de Salud departamental y que ahí se puede verificar cuantas auditorías se han tenido que hacer por maternidad segura.

“Infortunadamente se presentó este caso que no se puede repetir, asumimos la responsabilidad, pero algo que sí podemos demostrar y que ha quedado evidenciado en los procesos de auditoría de la Secretaría de Salud, son nuestros procesos y protocolos, la capacitación que se hace al personal y asumiremos las investigaciones que nos hagan los organismos de control”, enfatizó.

En total, en el Hospital de Moniquirá nacen unos 60 niños al mes y nuestro porcentaje de cesarías está en un 23 por ciento que es muy bueno y por debajo de los porcentajes nacionales y departamentales, pero además cada tres meses están adelantando una estrategia denominada Isabel, en la que se evalúa la estrategia perinatal y este hospital lleva desde septiembre pasado en el ciento por ciento de su estrategia.

“Nuestro porcentaje de peticiones, quejas y reclamos es muy bajo y no está relacionado con la atención materno perinatal. Como ginecología estamos siempre en función de que el resultado final sea favorable tanto para la paciente, como para la familia”, indicó la ginecóloga del centro asistencial y recalcó que desde la semana 36 un bebé está apto para nacer y que el neonato de este caso nació de 38 semanas, considerado como embarazo a término y que después de 2.500 gramos podía nacer.

La secretaria de Salud adelantó que se hará un seguimiento riguroso y una investigación por este caso, porque hay varios detalles que se deben profundizar con la usuaria y cruzarlos con la información médica.

“Entiendo que en el hospital se han reunido ya para tratar el caso, pero igual haremos un seguimiento estricto y nos pondremos en contacto con la mamita para conocer su versión y evaluar pasos a seguir, mientras a la par hacemos el acompañamiento e investigación de lo ocurrido”, señaló la secretaria de Salud Ingrid Galán.

Desde la Superintendencia también anunciaron que adelantarán una investigación en este caso puntual, luego de tener comunicación con la mamá del niño.